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암환자의료비 신청 위임장
첨부  [서식+11]+위임장.hwp  첨부파일 웹에서 바로보기

등록신청서 및 지원신청 관련하여 정보주체인 환자 당사자로부터 직접 서명을 받을 수 없어
대리인이 방문하여 신청하는 경우에 첨부된 위임장 서식을 작성하여 제출 바랍니다. 

 

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15585 경기도 안산시 상록구 차돌배기로1길 5(사동)   TEL:1666-1234   Fax:031-481-3781~8

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