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희귀,난치성질환자 등록 신청서1
첨부  [별지+제1호서식]+희귀질환자+등록+신청서+-+2018.hwp  첨부파일 웹에서 바로보기
 [별지+제2호서식]+환자가구+및+부양의무자가구+소득재산+신고서+-+2018.hwp  첨부파일 웹에서 바로보기
-희귀질환자등록신청서
희귀질환자 등록 신청서 신규 기존
등 록
대상자
성 명
 
주민등록번호
 
질 환 명
(상병코드 : )
전화번호
 
휴대폰번호
 
주 소
 
전자메일주소
 
정보수신여부
전자메일 휴대폰 수신거부
* 의료비지원사업에 관한 변동사항이 있을 시 정보 제공
세대주
(보호자)
성 명
 
주민등록번호
 
관계
 
주 소
 
전화번호
 
휴대폰번호
 
이용
의료
기관
기 관 명
 
요양기관번호
 
주 소
 
전화번호
 
주 치 의
 
환자
가구
환자와의
관계
성명
주민등록번호
주소
동거여부
(미등록사유)
취업상태
전화번호
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
배우자 관계 ( 법률혼 사실혼 사실상 이혼)
부양
의무자
가구
환자와의
관계
성명
주민등록번호
주소
가구원수
소득
재산
전화번호
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
신청자
(환자)계좌
금융기관명
 
예금주
 
계좌번호
 
지원대상
신청구분
요양급여비용중 본인부담금 보장구구입비
호흡보조기 대여료 기침유발기 대여료
간병비 특수조제분유
저단백 햇반
위와 같이 희귀질환자 등록을 신청합니다.
 
년 월 일
신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인)
신청인과의 관계 : (대리신청의 경우)
특별자치시장·특별자치도지사 ·시장·군수·구청장(보건소장) 귀하


-환자가구및부양의무자가구소득재산신고서

환자가구 및 부양의무자가구 소득·재산 신고서

 
아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명
 
 
 
 
 
근로
소득
상시근로
일용근로
사업소득
농업소득
(주재배작물명)
( )
( )
( )
( )
임업소득
어업소득
기타(자영업)
재산소득
임대소득
이자소득
연금소득
기타소득
정기지원
사적이전소득
(무료임대)
공적이전소득
기타
(지자체지원금등)
건축물
(주택, 건물, 시설물)
토 지
선 박
입목
재산
항공기
어업권
자동차
자동차명( ) 용도(생업용/장애인용/자가용)
임차보증금
·월세보증금( ) 상가보증금( ) 기타()
금융재산
동산
( 마리, )
돼지( 마리, )
기타가축( 마리, )
종묘( )
기계·기계류( )
기타( )
분양권
조합원
입주권
회원권
기타 재산
소계(A-(B+C+D))
(A) 증여하거나 처분한 재산가액
(B) 다른 재산의 구입액
(C) 부채 상환액
(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한금액
금융기관 대출금
금융기관 외 기관대출금
임대보증금
개인간 부채
판결문·화해·조정조서에 의한 사채( )
가구특성
지출비용
6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( )
□ 「자동차손해배상 보장법의 재활보조금 ( )
본인부담분 국민연금보험료의 75%에 해당하는 금액 ( )
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다.
 
년 월 일
신청인(대리신청인) : (서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사 ·시장·군수·구청장(보건소장) 귀하

 

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