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희귀,난치성질환자 등록 신청서2
첨부  [별지+제3호시식]+금융정보등(금융정보,+신용정보,+보험정보)+제공+동의서+-+2018.hwp  첨부파일 웹에서 바로보기
 [별지+제4호서식]+희귀질환자+의료비지원사업+등록+개인정보+처리+동의서(환자용)+-+2018.hwp  첨부파일 웹에서 바로보기

-희귀질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 처리 동의서(환자용)

희귀질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 처리 동의서(환자용)

성 명

주민등록번호

-

주 소

연 락 처

1. 개인정보 수집이용 목적

- 질병관리본부 희귀질환자 의료비지원사업 대상자 선정 및 관리
(동 사업을 신청한 대상자의 관할 시도 및 시구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집이용관리)

- 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 급여내역, 산정특례 등록여부, 건강보험정보 등의 자료를 제공받을 때 활용

- 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용

- 사회보장정보시스템을 통한 소득재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용

- 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용

- 희귀질환자 의료비지원사업 정책에 필요한 경우 활용

- 진단 및 유관지원사업에 필요한 경우 활용

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 상병코드, 질환명, 산정특례 적용시작일, 산정특례 적용 만료일, 건강보험정보, 장기이식관련정보, 장애등급정보, 주민등록등본

- 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 영구

4. 개인정보 수집이용 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우 희귀질환자 의료비지원사업 대상자에서 제외됩니다.

개인정보의 수집(타 기관으로부터 수집 포함)이용에 동의합니다.

동의함 동의하지 않음

민감정보의 수집(타 기관으로부터 수집 포함)이용에 동의합니다.

동의함 동의하지 않음

주민등록번호는 희귀질환관리법 시행령 제14조제2, 사회복지사업법 시행령 제25조의22항에 의해 수집하고 있습니다.

동의함 동의하지 않음



-금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서
금융정보 등(금융신용보험정보) 제공 동의서
1. 지원대상자인적사항
관 계
성 명
주민등록번호
(외국인등록번호 등)
대상자

 

 

2. 금융정보 등 제공 동의자(의료비 지원을 받으려는 자)
유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.
대상자와의
관 계
동의자
성 명
주민등록번호
(외국인등록번호 등)
금융정보 등의
제공을 동의함1),2)
(한글정자 서명
또는 무인인감)
금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3)
(한글정자 서명
또는 무인인감)
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1) 지원대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 복지대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관, 특별자치사장·특별자치시장·시장·군수·구청장(관련법에 따른 위탁 업무수행 기관장 포함, 이하 보건복지부장관 등이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.
2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.
3) 금융기관이 금융정보 등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게우편으로 송부하게 됩니다.)
3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조
4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전까지, 자격 취득한 경우에는 정기재조사 기한 만료 전까지
5. 정보제공 목적 :희귀질환관리법에 따른 지원대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위여부 확인

 

 
 
 
 
 
 
 
금융기관장신용정보집중기관장 귀하
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15585 경기도 안산시 상록구 차돌배기로1길 5(사동)   TEL:1666-1234   Fax:031-481-3781~8

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