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희귀,난치성질환자 등록 신청서3
첨부  [별지+제5호서식]+희귀질환자+의료비지원사업+등록+개인정보+처리+동의서(가구원용)+-+2018.hwp  첨부파일 웹에서 바로보기
 [별지+제6호서식]+소득재산정보+제공+동의서_2018.hwp  첨부파일 웹에서 바로보기
-소득재산정보 제공 동의서
소득재산정보 제공 동의서
1. 정보제공의 범위와 사용목적
정보제공 범위
- 조사기준일 동의자 명의의 소득 및 재산 내용
사용목적 : 희귀질환자 의료비 지원사업 지원대상자 선정을 위한 자산조사
2. 소득재산정보제공동의자
환자 인적사항
환자 성명
주민등록번호
주 소
동의확인
(서명)
 
 
 
동의자 범위(조사대상자 범위) : 환자 가구, 환자의 부양의무자 가구
동의자 성명
주민등록번호
주 소
동의확인
(서명)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. 동의서의 유효기간 : 작성일로부터 2년 뒤 소득재산조사 시행 년도 말
4. 동의서의 작성년월일 : 년 월 일
5. 정보를 제공받을 기관명 : 대전광 역대전광역군 보건소
동 신청서를 접수한 특별자치시장특별도지사시장군수구청장은 사회복지사업법33조의3따른 복지대상자 선정 및 보호실시의 적정성 확인을 위한 목적으로복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득재산근로능력취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜 이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융 국세 지방세 토지 건물 건강보험 국민연금 고용보험 산재보험 출입국 병무 보훈급여 교정 가족관계증명 등관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제 33조의 8에 따라 복지대상자가 아닌 자 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.
위의 사항을 확인 합니다.
년 월 일
동의자(환자가구) 대전 광역 (서명 또는 인)
대전 광역시 통합조사팀귀하
<안내 및 유의사항>
의료비지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부기피할 경우 지원대상 자격 박탈
동의자(환자, 환자가구원 및 부양의무자)의 소득 및 재산 정보 등은 희귀질환자 의료비지원사업 지원대상자 선정을 위한 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않습니다.



-희귀질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 처리 동의서(가구원용)
희귀질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 처리 동의서(가구원용)
 
환자가구 및 환자의 부양의무자가구 가구원 개인정보 수집이용 동의
 
1. 개인정보 수집이용 목적
- 질병관리본부 희귀질환자 의료비지원사업 대상자 선정 및 관리
(동 사업을 신청한 대상자의 관할 시도 및 시구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집이용관리)
- 사회보장정보시스템을 통한 소득재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용
- 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용
- 희귀질환자 의료비지원사업 정책에 필요한 경우 활용
- 진단 및 유관지원사업에 필요한 경우 활용
 
2. 수집하려는 개인정보의 항목
- 의료비지원 대상자의 환자가구 및 부양의무자가구의 가구원의 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호)
 
3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 영구
 
4. 환자가구 및 환자의 부양의무자가구 가구원
동의자 성명
주민등록번호
주소
개인정보 수집 동의
(서명)
 
 
 
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5. 개인정보 수집이용 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우 환자가 희귀질환자 의료비지원사업 대상자에서 제외됩니다.
 
주민등록번호는 희귀질환관리법 시행령 제14조제2, 사회복지사업법 시행령 제25조의22항에 의해수집하고 있습니다.
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15585 경기도 안산시 상록구 차돌배기로1길 5(사동)   TEL:1666-1234   Fax:031-481-3781~8

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